Dislocación y luxación de caderas en niños con daño cerebral – Parte 1

Imagen de desplazamiento de la cadera frecuente en niños con parálisis cerebral

Las deformidades más frecuentes en los niños con parálisis cerebral infantil (PCI) son el pie equino y el desplazamiento de la cadera. Respecto a la segunda circunstancia, en Neurorehabilitación infantil controlamos y tratamos lo que habitualmente se llama “dislocación de cadera”. Ello hace referencia al desplazamiento lateral, gradual de la cabeza femoral respecto al relieve óseo de la pelvis que le da cobertura: el acetábulo.

Se define por el denominado porcentaje de migración (PM), que describe qué cantidad de la cabeza femoral está desplazada. Es una medición específica que se realiza sobre la radiografía solicitada por el médico especializado en este tipo de patología. Según este porcentaje se evalúa la severidad del desplazamiento y se ajusta el límite entre subluxación y luxación de cadera. Ello determinará, junto con las condiciones neurológicas, funcionales y clínicas del niño, el tratamiento más apropiado. De acuerdo con el “Consensus Statement on Hip Surveillance for Children with Cerebral Palsy: Australian Standards of Care (2008)”  la subluxación de cadera se define por un PM entre 10% y 99%, y la luxación verdadera cuando el desplazamiento de la cabeza femoral respecto al acetábulo es completa (PM 100%). Otras clasificaciones emplean márgenes ligeramente diferentes.

Imagen que ayuda a determinar el porcentaje de migración de desplazamiento de cadera en niños con daño cerebral

CAUSAS/FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para la subluxación de cadera están intrínsecamente unidos a las condiciones clínicas del daño cerebral en estos niños:

  • Ausencia de carga: desde el nacimiento, el peso del cuerpo que el niño deposita sobre las caderas al sentarse, ponerse de pie y caminar, va conformando las estructuras óseas. Si un niño no llega a cargar sobre estas estructuras (como en los casos severos de Parálisis Cerebral Infantil) o pierde la capacidad de hacerlo (como en el daño cerebral sobrevenido en edades tempranas), la cabeza femoral y el acetábulo no adoptan la forma que proporciona más estabilidad a la articulación de la cadera. Típicamente, el cuello del fémur quedará más abierto y rotado (coxa valga y anteversión) y el acetábulo no alcanzará la profundidad necesaria (displasia posterolateral).
  • Espasticidad y Debilidad muscular: la distribución asimétrica en que la debilidad y la espasticidad aparece típicamente en la musculatura que actúa sobre las caderas favorece el desplazamiento anómalo de las mismas. El desequilibrio de partes blandas generalmente incluye un predominio de los flexores, adductores y rotadores internos frente a los antagonistas.

En niños con Parálisis Cerebral Infantil los estudios recogen una prevalencia muy variable de dislocación de cadera: entre 2 y 75%, resultando más frecuente en aquellos pacientes con lesión cerebral más severa.

Según los factores de riesgo descritos, sabemos que el riesgo en niños con daño neurológico de cualquier causa varía en función de:

  • la severidad de la afectación neurológica (principalmente la espasticidad)
  • la situación funcional motora (sobretodo la capacidad de bipedestación y marcha).
  • determinados signos radiográficos que nos indican la forma de las partes óseas y la progresión del desplazamiento
  • la edad (sobretodo en relación al tiempo de evolución de la clínica)

Por ejemplo, en niños con PCI, el riesgo de subluxación de cadera se ha visto directamente relacionado con la “Gross Motor Function Classification System (GMFCS)”. Así, el riesgo progresa de un 0% en niños con capacidad de marcha fisiológica preservada (GMFCS=1) a un 87% en niños con incapacidad completa para la deambulación (GMFCS=V), de acuerdo a este diagrama de barras.

Gross Motor Function Classification System (GMFCS) en relación a caderas

El patrón de marcha también se ha relacionado de forma directa con el riesgo de dislocación de cadera. Se ha establecido una correlación entre la posibilidad de desplazamiento de las caderas y la clasificación de Winters, que describe la forma de caminar de los niños con Parálisis Cerebral Infantil. El mayor riesgo de subluxación de cadera lo presentan los niños con patrón de marcha en equino, rotación interna y flexión de cadera (tipo IV de Winters).

El porcentaje de migración (PM) que hemos descrito es un signo radiográfico que nos puede orientar hacia el riesgo de luxación. Si el PM<30% se considera que el riesgo de luxación es bajo, entre 30 y 60% se habla de un riesgo de 25%, y a partir de un PM>60%, se considera que la evolución natural será siempre la luxación. Otro marcador radiológico que se emplea es el Índice Acetabular.

Respecto a la edad, algunos autores hablan de un riesgo aproximado del 60% de desplazamiento de cadera en niños que a los 5 años no logran caminar. Se sabe que la estabilidad de la cadera y el desarrollo del acetábulo son más precisos si la cabeza femoral está adecuadamente colocada en el acetábulo antes de los 5 años. Estudios previos recomiendan un seguimiento estrecho de la congruencia articular en niños que a los 30 meses no realizan marcha, mientras que otros autores rebajan la edad recomendada para el seguimiento a los 12 meses. Encontramos trabajos que encuentran mayor eficacia de tratamiento específicos (toxina botulínica o cirugía de partes blandas) cuánto más jóvenes eran los niños intervenidos. En el caso concreto de la toxina, los mayores beneficios se obtuvieron en niños menores de 24 meses, aunque el porcentaje de migración fuese mayor que en niños mayores.

CLÍNICA

Las consecuencias clínicas pueden llegar a ser muy severas. Empleando la Internacional Classification of Functioning, Disability and Health (CIF), podemos organizar los síntomas más frecuentes:

– Estructura Corporal y Función:

  • Degeneración articular (atritis, artrosis…)
  • Dolor
  • Limitación del rango articular (rigidez, limitación de la movilidad…)

– Actividad y Participación:

  • Limitación de la funcionalidad (bipedestación, gateo y marcha)
  • Alteración en el posicionamiento (dificultad para sentarse, ponerse de pie etc.)
  • Dificultad para los procesos de higiene y cuidado personal

La evolución natural de las caderas en niños con daño cerebral con los factores de riesgo descritos, es de empeoramiento progresivo. A lo largo de los años y a una velocidad variable en función de la severidad de los factores desencadenantes, los niños van desarrollando un desequilibrio muscular que posteriormente se establece como contracturas fijas de partes blandas, subluxación de la cabeza femoral ,inmadurez en el desarrollo de los huesos, y finalmente luxación de cadera. Por ello, es imprescindible un adecuado seguimiento y tratamiento de los niños con daño cerebral.

Imagen de desplazamiento de la cadera frecuente en niños con parálisis cerebral

En próximos posts hablaremos sobre el diagnóstico y tratamiento de esta patología tan frecuente en daño cerebral pediátrico. Mientras, si quieres realizar alguna consulta no dudes en contactar con cualquier de nuestros centros de daño cerebral.

 

BIBLIOGRAFÍA

3 Comentarios

  • Estela Hidalgo Tapia dice:

    Es muy bueno el articulo, espero publiquen sobre el diagnostico y tratamiento, sigo esperandolo, gracias

  • olga benites y tiene subluxac dice:

    mi niña tiene 10 años y tiene subluxacion ella tiene hidrocefalia y mielomeningocele pero tiene movimiento en todo su cuerpo pero no se para sera por el problema a la cadera y hace poco sono como un clik fuerte en su cadera y le dolio mucho sera por el problema que tiene en la cadera y habra cura

    • Buenos días Olga y gracias por confiar en nosotros. Aunque lamentamos decirte que no podemos realizar un diagnóstico sin valorar a tu hija, ya que que es necesario explorar al paciente en directo para valorar de forma precisa la indicación de cualquier tratamiento rehabilitador. Te recomendamos que acudas a un profesional de tu zona de residencia para consultarle tus inquietudes. Un saludo.

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