Traumatismo Craneoencefálico

“Una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo”

EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN CIFRAS

En España se producen todos los años del orden de 200 traumatismos craneoencefálicos (TCE) por 100.000 habitantes, de los cuales aproximadamente un 10% serán considerados graves, un 10% moderados y leves el 80% restante.

El traumatismo craneoencefálico es tres veces más frecuentes en varones que en mujeres, siendo el grupo de edad de mayor incidencia el comprendido entre los 15 y 35 años de edad.

En nuestro país, los accidentes de tráfico representan la causa más importante de Traumatismo Craneoencefálico, alrededor del 75%, seguido por las caídas (20%) y lesiones deportivas (5%), existiendo diferencias según el grupo de edad y sexo. Así, los atropellos y las caídas son más frecuentes en niños y adultos mayores de 65 años, mientras que los accidentes de motocicleta se centran en el grupo de jóvenes menores de 25 años y los de automóvil en el de adultos.

Aproximadamente uno de cada cinco supervivientes de un TCE  presentará una discapacidad moderada o grave.

La mortalidad global del Traumatismo Craneoencefálico es del 11% de los casos, con una tasa de mortalidad de 15 muertes por 100.000 habitantes y año siendo la primera causa absoluta de muerte e incapacidad en los individuos con  edad inferior a los 45 años.

Aunque la relevancia del Traumatismo Craneoencefálico grave se ve resaltada por la alta  mortalidad y secuelas, los TCE leves y moderados suponen un reto para los servicios de urgencias dada la alta incidencia de esta patología y la necesidad de establecer su gravedad por el riesgo potencial de complicaciones o evolución desfavorable en las horas siguientes.

COMPONENTES

De la definición de Traumatismo Craneoencefálico destacan tres aspectos relevantes:

La existencia de una fuerza externa que actúa sobre el cerebro

La afectación cerebral provocada por dicha fuerza

La disfunción cerebral provocada por dicha afectación

Fisioterapia para la rehabilitación de traumatismo craneoencefálico

1- La fuerza externa implicada en un Traumatismo Craneoencefálico ejerce sus efectos sobre el cráneo, bien por contacto directo (agresiones, caídas, golpes, accidentes deportivos, etc.) o por inercia (accidentes de tráfico).

Las fuerzas por contacto directo (estáticas) suelen provocar lesiones focales. Entre las lesiones focales más frecuentes se encuentran:

Hematoma subdural colección de sangre localizado por debajo de la duramadre que es una de las capas que envuelve al cerebro. En muchos casos el sangrado es de origen venoso y por tanto de crecimiento lento. Estos hematomas deben vigilarse pues suelen provocan síntomas a medida que aumentan de tamaño.

Fig: 1. Hematoma subdural

Hematoma epidural Colección de sangre por encima de la duramadre. En muchos casos el sangrado es de origen arterial y por tanto decrecimiento rápido. El paciente puede presentar un periodo sin síntomas tras el traumatismo y al cabo de horas desarrollar una  serie de síntomas de alarma (náuseas+vómitos, cefalea, desorientación) acompañados en algunos casos de síntomas localizadores como la debilidad hemicorporal o una dilatación pupilar. Este tipo de hematoma es una emergencia neuroquirúrgica.

Fig 2. Hematoma epidural

Hemorragia subaracnoidea colección de sangre en el espacio subaracnoideo

Contusión cerebral lesiones en zonas concretas del parénquima cerebral por disrupción del tejido, de los vasos sanguíneos, por isquemia o edema.

Las fuerzas inerciales (dinámicas) causan lesiones por mecanismos de aceleración-desaceleración, que pueden dar lugar a lesiones focales (contusiones por el golpe y a distancia por el contragolpe) o difusas (daño axonal difuso).

Con frecuencia las fuerzas generadas durante un traumatismo son mixtas por lo que es frecuente encontrar en un mismo caso lesiones cerebrales tanto focales como difusas. Esto supone un reto para el clínico a la hora de determinar la relevancia clínica de dichas lesiones.

Tipos de lesiones de traumatismo craneoencefálico

Además, en función de que la fuerza ejercida en el momento del traumatismo sea capaz de romper el hueso craneal y exponer el tejido cerebral al exterior los traumatismos se clasifican en:

Cerrados en este tipo de traumatismos el hueso y la capa de  protección que protege el tejido cerebral permanecen intactos y NO existe exposición del cerebro. El ejemplo clásicos de estos TCE son las lesiones por aceleración-desaceleración que se producen en los accidentes de tráfico.

Abiertos o penetrantes en este tipo de Traumatismo Craneoencefálico se rompe la capa de protección que envuelve al cerebro y por tanto existe una exposición directa del tejido cerebral al exterior. El ejemplo clásico de este tipo de TCE son las agresiones por arma de fuego.

2- La afectación cerebral provocada por las fuerzas implicadas en un Traumatismo Craneoencefálico son muy variadas lo que explica la amplia heterogeneidad clínica que presentan estos pacientes. A efectos didácticos, se distingue entre daño cerebral primario, secundario y terciario.

El daño primario está directamente relacionado con el mecanismo y la energía desarrollada en el traumatismo. El sustrato anatomopatológico de este tipo de daño es la lesión celular (lesiones focales), el desgarro y retracción de los axones (lesiones difusas) y las alteraciones vasculares provocados por el  traumatismo.

El daño cerebral secundario y terciario, puede producirse

  • Como consecuencia del efecto de lesiones externas al parénquima cerebral, como las hemorragias subdurales y epidurales que provocan un aumento de la presión intracraneal
  • Como consecuencia de alteraciones intracerebrales como la presencia de crisis epilépticas precoces, o edema intracerebral.
  • Complicaciones sistémicas que pueden ocurrir en el TCE, como el descenso de la tensión arterial (hipotensión arterial), el descenso de la oxigenación (hipoxemia), o el aumento de la temperatura (hipertermia) entre otros.
Traumatismo craneoencefálico

La disfunción cerebral provocada por las lesiones focales viene determinada por su extensión y localización.

Como norma general, las lesiones focales suelen agruparse en torno a los lóbulos frontales (región prefrontal) y los polos temporales debido al choque del tejido cerebral sobre las estructuras óseas craneales de ahí que los problemas mas frecuentes sean los conductuales y los problemas de almacenamiento de información nueva. Como en otras enfermedades el SNC, otros síntomas sugestivos de focalidad incluyen la presencia de afasia, apraxia, agnosia, acalculia etc.

Las lesiones difusas afectan fundamentalmente a la conectividad entre áreas cerebrales y son responsables de síntomas como los problemas de atención y concentración, o la disminución en  velocidad de procesamiento de la información, entre otros.

En función de la gravedad de dicha disfunción los TCE suelen clasificarse en

TCE leves o conmoción cerebral son los más frecuentes y representan por tanto el mayor número de traumatismos que se producen en nuestro país. En este tipo de traumatismos también conocidos como “conmoción cerebral”, no suele existir pérdida  de conocimiento o si existe su duración suele estar limitada a los minutos posteriores a la contusión. Aunque la mayoría de las personas que sufre un traumatismo craneoencefálico leve se recuperan de forma completa en los días o semanas posteriores al  traumatismo, un porcentaje relativamente elevado de estos pacientes pueden presentar problemas persistentes y limitantes que constituyen  lo que conocemos como “síndrome post-conmocional”. Este molesto e incapacitante síndrome incluye la aparición de síntomas físicos como la fatigabilidad, dolores de cabeza, problemas de conciliación del sueño, sensación de vértigo o mareos; problemas en la esfera cognitiva sobre todo problemas de atención, concentración o memoria; problemas emocionales como la presencia de ansiedad o de cambios de humor; y finalmente problemas conductuales como la aparición de irritabilidad, apatía u otros cambios en el comportamiento habitual de la persona que ha sufrido el traumatismo.

TCE moderado en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a 30 minutos pero no sobrepasa un día y el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es inferior a una semana).

TCE grave en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es mayor de una semana.

Tabla 1. Severidad de los TCE

Escala de Glasgow. Daño Cerebral

EL COSTE DEL TCE

El coste sanitario global del DCA de origen traumático supone unos 2,9 billones de euros en Europa. En este estudio, se realiza una estimación de los costes directos en España por gasto sanitario en los pacientes ingresados por Traumatismo Craneoencefálico, que son de 2.833 euros de media por ingreso, con un gasto de 987 euros en los pacientes con contusiones y de 6.362 euros en los pacientes con DCA grave. Estos valores se sitúan en un punto intermedio entre los otros dos países con los que se compara: Alemania, con un gasto medio de 2.529 euros, y Suecia, 3.024. En este último país, se ha calculado que el coste sanitario medio durante el primer año en un paciente que ingresa por Traumatismo Craneoencefálico es de 4.562 euros. Los únicos datos fiables sobre costes indirectos derivados de la pérdida de productividad, utilización de recursos para atención a la dependencia y otros aspectos publicados hasta la fecha en nuestro pais corresponden a un estudio epidemiológico reciente realizado en pais vasco y navarra (mayo 2011). De acuerdo a este estudio el coste de cuidados formales en el caso de los Traumatismo Craneoencefálico ascendía a 61.4 (millones de €/año) y el de gastos informales a 55.57 (millones de €/año). Los cuidados informales en este estudio se grabaron a 11.591 €/año.