Ictus

Denominem “ictus” a una interrupció brusca de l’aportació de sang a una regió del cervell, la qual cosa provoca una alteració en el funcionament normal del mateix.

A causa d’aquesta interrupció, la sang no arriba al cervell en la quantitat necessària i per tant tampoc ho fan els nutrients i l’oxigen que el nostre cervell precisa per a funcionar correctament. En definitiva, un problema que va començar sent de vascularització acaba repercutint en el teixit cerebral, el qual deixa de funcionar correctament originant una sèrie de símptomes que solen variar en funció de l’àrea cerebral afectada.

Efectes de l’ictus

Com a regla general poden valdre els símptomes que referim a continuació en funció de la localització de l’ictus.

Hemisferi esquerre

  • Feblesa en el costat dret del cos
  • Pèrdua de sensibilitat en el costat dret del cos
  • Pèrdua de visió en el camp visual dret
  • Afectació en l’expressió o en la comprensió del llenguatge
    • Dificultat per a parlar
    • Mutisme
    • Substitució de paraules o síl·labes
    • Fallades en la denominació d’objectes
    • Problemes per a llegir i/o escriure

Cort axial de Tomografia Computeritzada (TC). La fletxa mostra un ictus isquèmic en hemisferi esquerre (la línia de punts indica la separació entre els dos hemisferis).

Hemisferi dret

  • Feblesa en el costat esquerre del cos
  • Pèrdua de sensibilitat en el costat esquerre del cos
  • Pèrdua de visió en el camp visual esquerre
  • Manca de reconeixement de costat esquerre del cos o de l’entorn
  • Problemes d’atenció, distraccions freqüents, pèrdua de concentració
  • Escassa consciència dels problemes actuals o futurs fins al punt de no reconèixer la pròpia malaltia.
  • Problemes de conducta amb predomini de la impulsivitat i els canvis bruscs de caràcter.
  • Tronc de l’encèfal i cerebel
  • Pèrdua de consciència
  • Dificultat per a engolir
  • Dificultats per a articular el llenguatge
  • Visió doble
  • Inestabilitat en caminar
  • Pèrdua de coordinació

Cort axial de RM cerebral. La fletxa indica un ictus de tronc cerebral (ictus isquèmic en angle pontomesencefàlic dret)

Símptomes d’alarma
No obstant açò, més que pel seu caràcter localitzador, aquests símptomes moltes vegades serveixen com a “senyal d’alarma”. A manera de resum, el millor davant qualsevol dels signes d’alarma que anem mostrar a continuació és acudir a un especialista perquè valore la gravetat o la repercussió dels mateixos.

Tipus de ictus

Els ictus isquèmics són els més freqüents, representant aproximadament el 85% de tots els ictus. Els ictus isquèmics es produeixen per un descens de l’aportació de sang al cervell. Existeixen diferents tipus de ictus isquèmics:

Transient ischemic attack (TIA)

When the symptoms that cause the stroke are temporary and are resolved in less than 24 hours, the stroke is referred to as a transient ischemic attack (TIA). TIAs can cause any of the aforementioned red flag symptoms. Awareness of the red flag symptoms and the possibility of having suffered a TIA is crucial, but one out of every three TIA sufferers will suffer a stroke within one year if appropriate measures are not taken.

AIT

Quan els símptomes que provoca l’ictus són transitoris i es resolen en menys de 24h es denominen AIT o accident isquèmic transitori. Els AITs poden presentar-se clínicament com qualsevol dels signes d’alarma exposats anteriorment. Reconèixer els signes d’alarma i la possibilitat d’haver patit un AIT és crucial doncs un de cada tres pacients que ha patit un AIT patirà un ictus establit a l’any següent si no es prenen les mesures adequades.

Ictus aterotrombòtic o trombosi

Aquest tipus de ictus reben aquest nom per la placa de “ateroma” o “arterioesclerosi” que creix en la paret d’algun dels vasos que irriguen el cervell fins a formar un coàgul o “trombe” que acaba bloquejant el pas de sang a una part del cervell. Aquest tipus d’ictus és més freqüent en les persones que han tingut malalties cardíaques relacionades amb la arterioesclerosi com la “angina de pit” i l’infart de miocardi. La arterioesclerosi que causa aquests dos problemes esta relacionada amb una sèrie de “factors de risc vascular“ que convé conèixer i prevenir.

Ictus embòlic o embòlia

En aquests ictus, l’obstrucció del vas que irriga el cervell es deu a un coàgul de sang format en el cor o en una altra part del cos. Aquest coàgul, després de desprendre’s total o parcialment del lloc on es va formar, viatja cap al cervell a través del torrent sanguini. A aquest coàgul ho denominem “èmbol”. En arribar a les petites artèries cerebrals, l’èmbol pot arribar a obstruir-les si la seua grandària supera el calibre de les mateixes, donant lloc al fenomen isquèmic.
La causa més freqüent d‘ictus embòlic és la presència d’una arítmia cardíaca, entre les quals destaca per la seua freqüència la fibril·lació auricular o FA. A causa d’aquest problema, el cor no és capaç de bombar adequadament la sang cap al torrent circulatori. Tota aqueixa sang dins del cor tendeix a estancar-se i formar coàguls a l’interior de la cavitat cardíaca que poden desprendre’s i viatjar fins al cervell causant un ictus.

Algunes causes més infreqüents d’èmbols són les fractures òssies d’ossos llargs, a causa que poden alliberar el greix que contenen en el seu interior (embòlia grassa), alguns tumors (embolisme metastàtic) o fins i tot alguna bambolla d’aire que pot entrar en la circulació sanguínia després d’una cirurgia o un traumatisme (embolisme aeri/gasós).

Ictus hemorràgic

Els ictus hemorràgics són menys freqüents que els isquèmics (representen al voltant del 15% de tots els ictus) però tradicionalment s’associen a una major mortalitat, sobretot en les primeres hores després d’esdevenir l’ictus. Amb freqüència els ictus hemorràgics poden provocar un ictus isquèmic secundari atès que la ruptura del vas priva de reg a l’àrea cerebral dependent d’aquesta artèria, i a més, part de la sang extravasada exerceix compressió sobre les estructures cerebrals així com sobre altres vasos sanguinis, la qual cosa augmenta l’àrea afectada.

 

Per ordre de freqüència els ictus hemorràgics més freqüents són en primer lloc les hemorràgies intracerebrals i en segon lloc les hemorràgies subaracnoïdals.

Hemorràgia intracerebral

Aquest tipus d’hemorràgies es produeixen a l’interior del teixit cerebral per la ruptura d’una artèria que en trencar-se deixa eixir el seu contingut sanguini, inundant i danyant el teixit cerebral circumdant. La gravetat d’aquest tipus d’ictus resideix no solament en el dany local sinó en l’augment de pressió que origina dins del crani, la qual cosa afecta a la totalitat de l’encèfal i posa en perill la vida. La causa més freqüent d’aquest tipus de ictus hemorràgic és la hipertensió arterial.

Hemorràgia subaracnoïdal

En aquest tipus d’hemorràgies el sagnat es produeix en la superfície del cervell, just en l’espai que hi ha entre el cervell i la part interna del crani. La seua causa més freqüent és el trencament d’un aneurisma arterial (porció anormalment prima de la paret d’una artèria, que adopta forma de globus o sac).

Hemorràgia intraventricular

Encara que aquest tipus d’hemorràgies és relativament infreqüent, suposa la principal complicació neurològica en nadons prematurs. Les hemorràgies intraventriculars primàries solen ser poc freqüents sent la seu principal causa la hipertensió arterial. La majoria d’aquestes hemorràgies són secundàries i es produeixen quan després d’una hemorràgia intracerebral o subaracnoïdal la sang arriba als ventricles cerebrals i penetra en el sistema ventricular.

El ictus en xifres

En els països occidentals, l’ictus suposa entre el 10-12% de les causes de mort. En 2002, la discapacitat relacionada amb un ictus ocupava el sisè lloc de discapacitat ajustada a anys de vida (DALYs). Com a conseqüència de l’envelliment de la població, s’estima que l’ictus aconseguirà el quart lloc com a causa de DALYs en 2030.

Incidència

A Espanya s’han publicat diversos estudis d’incidència en diferents poblacions, obtenint-se taxes crues d’incidència de 174 per 100.000 (Girona) i 132 per 100.000 (Astúries). En el Pla Estratègic Nacional per al Tractament Integral de les Malalties Neurològiques, elaborat per la SEN en 2002, s’estimava una incidència de 200 nous casos/any per 100.000 habitants, la qual cosa implica que a Espanya es donen aproximadament, cada any, uns 84.000 nous ictus. Els resultats preliminars de l’estudi IBERICTUS estableixen taxes crues d’incidència ajustada a la població europea de 190,30 per 100.000/any.

Prevalença

Quant a la prevalença, recentment s’ha publicat un estudi que aborda la prevalença de l’ictus i l’AIT en la cohort NEDICES (població > 65 anys), obtenint-se taxes de prevalença ajustades d’un 4,9% (4,3-5,4) per a l’ECV, 3,4% (2,9-3,9) per a l’ictus i 1,3% (1,0- 1,6) per a l’AIT.

Prevalença de dany cerebral
D’acord a l’enquesta EDAT, de les 329.544 persones amb discapacitat amb Dany Cerebral Adquirit per accident cerebrovascular (ACV) que viuen en el nostre país, el 54% són dones i el 46% homes. En el cas del DCA per accidents cerebrovasculars, existeix una relació directa entre l’edat i el nombre de casos. Així, a partir del grup d’edat de 45 als 49 anys aquests casos de DCA augmenten considerablement.

Taula. Distribució de persones amb DCA per accidents cerebrovasculars (Espanya, 2008). Dades de l’enquesta de Discapacitat, autonomia personal i situacions de dependència. (EDAT, 2008)

Hòmens de 6 a 64 anys

33%

Hòmens de 65 i més anys

77%

Dones de 6 a 64 anys

20%

Dones de 65 i més anys

80.3%

El cost del ictus

L’ictus consumeix entre el 3% i el 4% de la despesa sanitària en els països de rendes elevades, distribuint-se el 76% dels costos sanitaris directes en el primer any després de del succés, concentrats majoritàriament en costos hospitalaris. En els anys següents al succés, els costos directes sanitaris són menors, a causa dels menors costos hospitalaris, guanyant pes la resta de partides, especialment les referides a la rehabilitació, la medicació, i les consultes externes. D’acord a aquests estudis, en el nostre país el cost mitjà per pacient s’ha calculat entorn dels 5.000 €. Quan en els estudis s’inclouen els costos indirectes, els estudis realitzats en el nostre país i en altres països europeus, disparen els costos per sobre dels 20.000 € pacient. Globalment el cost sanitari ronda els 622 milions d’euros, els costos indirectes els 320 milions d’euros i les cures informals els 297 milions d’euros. Altres estudis han xifrat el cost estimat de les cures informals entre els 801,7 i 1.243,9 milions d’euros (cas base), arribant fins i tot als 1.125,3 i els 1.746,0 milions d’euros.

Glossari

  • Afàsia: pèrdua de capacitat de produir o comprendre el llenguatge.
  • Agnòsia: incapacitat per a escriure correctament.
  • Agrafia: pèrdua o disminució de la capacitat de reconèixer i percebre correctament els estímuls del medi.
  • Alexia: incapacitat per a llegir correctament.
  • Aneurisma: porció anormalment prima de la paret d’una artèria, que adopta forma de globus o sac.
  • Atherosclerosis: lesió de la paret de les “artèries”, provocada pel dipòsit de greixos i altres substàncies.
  • Apatía: conducta caracteritzada per la falta d’emoció, motivació o entusiasme.
  • Atàxia: incapacitat per a moure’s de forma coordinada o inestabilitat en equilibri i marxa.
  • Diplopia: percepció visual doble d’un únic objecte.
  • Disàrtria: dificultat per a articular les paraules.
  • Disfàgia: dificultat per a engolir.
  • Espasticitat: augment del to muscular provocat per una lesió del sistema nerviós central que genera una contracció mantinguda que dificulta el moviment.
  • Hemiparèsia: feblesa o pèrdua de força d’una meitat del cos. En cas que la pèrdua siga completa es denomina hemiplegia.
  • Hemianòpsia: és la falta de visió o ceguesa que afecta únicament a la meitat del camp visual.
  • Heminegligència: és un dèficit de l’autopercepció i de l’atenció necessària per a orientar-se, actuar o respondre a estímuls o accions que ocorren en el nostre ambient exterior.
  • Magnetic resonance imaging (MRI): tècnica radiològica basada en camps magnètics que permet visualitzar amb major precisió i detall que la TAC les estructures cerebrals.
  • Tetraparesis: dificultat per a mobilitzar les quatre extremitats. Si la incapacitat és completa es denomina tetraplegia
  • Tomografia computeritzada (TAC cranial): tècnica radiològica basada en rajos X que permet visualitzar les estructures cerebrals i identificar la presència d’un ictus.