Traumatisme Craneoencefàlic

“Una afectació del cervell causat per una força externa que pot produir una disminució o disfunció del nivell de consciència i que comporta una alteració de les habilitats cognitives, físiques i/o emocionals de l’individu”

EL TCE EN XIFRES

A Espanya es produeixen tots els anys de l’ordre de 200 TCE per 100.000 habitants. dels quals aproximadament un 10% seran considerats greus, un 10% moderats i lleus el 80% restant.

Els TCEs són tres vegades més freqüent en homes que en dones, sent el grup d’edat de major incidència el comprès entre els 15 i 35 anys d’edat.

En el nostre país, els accidents de trànsit representen la causa més important de TCEs, al voltant del 75%, seguit per les caigudes (20%) i lesions esportives (5%), existint diferències segons el grup d’edat i sexe. Així, els atropellaments i les caigudes són més freqüents en xiquets i adults majors de 65 anys, mentre que els accidents de motocicleta se centren en el grup de joves menors de 25 anys i els d’automòbil en el d’adults.

Aproximadament un de cada cinc supervivents d’un TCE presentarà una discapacitat moderada o greu.

La mortalitat global del TCE és de  l’11% dels casos, amb una taxa de mortalitat de 15 morts per 100.000 habitants i any, sent la primera causa absoluta de mort i incapacitat en els individus amb edat inferior als 45 anys.

Encara que la rellevància del TCE greu es veu ressaltada per l’alta mortalitat i seqüeles, els TCE lleus i moderats suposen un repte per als serveis d’urgències donada l’alta incidència d’aquesta patologia i la necessitat d’establir la seua gravetat pel risc potencial de complicacions o evolució desfavorable en les hores següents.

COMPONENTS

De la definició de TCE destaquen tres aspectes rellevants:

L’existència d’una força externa que actua sobre el cervell.

L’afectació cerebral provocada per aquesta força.

La disfunció cerebral provocada per aquesta afectació

Fisioterapia para la rehabilitación de traumatismo craneoencefálico

1- La força externa implicada en un TCE exerceix els seus efectes sobre el crani, bé per contacte directe (agressions, caigudes, colps, accidents esportius, etc.) o per inèrcia (accidents de trànsit).

Les forces per contacte directe (estàtiques) solen provocar lesions focals. Entre les lesions focals més freqüents es troben:

Hematoma subdural: col·lecció de sang localitzat per sota de la duramàter que és una de les capes que embolica al cervell. En molts casos el sagnat és d’origen venós i per tant de creixement lent. Aquests hematomes han de vigilar-se, doncs solen provocar símptomes a mesura que augmenten de grandària.

Hematoma epidural: col·lecció de sang per sobre de la duramàter. En molts casos el sagnat és d’origen arterial i per tant de creixement ràpid. El pacient pot presentar un període sense símptomes després del traumatisme i al cap d’hores desenvolupar una sèrie de símptomes d’alarma (nàusees + vòmits, cefalea, desorientació) acompanyats en alguns casos de símptomes localitzadors com la feblesa hemicorporal o una dilatació pupil·lar. Aquest tipus d’hematoma és una emergència neuroquirúrgica.

Hemorràgia subaracnoïdal: col·lecció de sang en l’espai subaracnoïdal.

Contusió cerebral: lesions en zones concretes del parènquima cerebral per disrupció del teixit, dels vasos sanguinis, per isquèmia o edema.

Les forces inercials (dinàmiques) causen lesions per mecanismes d’acceleració-desacceleració, que poden donar lloc a lesions focals (contusions pel colp i a distància pel contraatac) o difuses (dany axonal difús).

Amb freqüència les forces generades durant un traumatisme són mixtes pel que és freqüent trobar en un mateix cas lesions cerebrals tant focals com difuses. Açò suposa un repte per al clínic a l’hora de determinar la rellevància clínica d’aquestes lesions.

Tipos de lesiones de traumatismo craneoencefálico

A més, en funció que la força exercida en el moment del traumatisme siga capaç de trencar l’os cranial i exposar el teixit cerebral a l’exterior, els traumatismes es classifiquen en:

Tancats: en aquest tipus de traumatismes l’os i la capa de protecció que protegeix el teixit cerebral romanen intactes i NO existeix exposició del cervell. L’exemple clàssic d’aquests TCE són les lesions per acceleració-desacceleració que es produeixen en els accidents de trànsit.

Oberts o penetrants: en aquest tipus de TCE es trenca la capa de protecció que embolica al cervell i per tant existeix una exposició directa del teixit cerebral a l’exterior. L’exemple clàssic d’aquest tipus de TCE són les agressions per arma de foc.

2- L’afectació cerebral provocada per les forces implicades en un TCE són molt variades, cosa que explica l’àmplia heterogeneïtat clínica que presenten aquests pacients. A efectes didàctics, es distingeix entre dany cerebral primari, secundari i terciari.

El dany primari està directament relacionat amb el mecanisme i l’energia desenvolupada en el traumatisme. El substrat anatomopatològic d’aquest tipus de dany és la lesió cel·lular (lesions focals), l’esquinçament i retracció dels axons (lesions difuses) i les alteracions vasculars provocades pel traumatisme.

El dany cerebral secundari i terciari, pot produir-se: 1) com a conseqüència de l’efecte de lesions externes al parènquima cerebral, com les hemorràgies subdurals i epidurals que provoquen un augment de la pressió intracranial;

Com a conseqüència d’alteracions intracerebrals com la presència de crisis epilèptiques precoces, o edema intracerebral; o bé per complicacions sistèmiques que poden ocórrer en el TCE, com el descens de la tensió arterial (hipotensió arterial), el descens de la oxigenació (hipoxèmia), o l’augment de la temperatura (hipertèrmia) entre uns altres.

Traumatismo craneoencefálico

La disfunció cerebral provocada per les lesions focals ve determinada per la seu extensió i localització. Com a norma general:

Les lesions focals solen agrupar-se entorn dels lòbuls frontals (regió prefrontal) i els pols temporals a causa del xoc del teixit cerebral sobre les estructures òssies cranials per aquest motiu els problemes més freqüents són els conductuals i els problemes d’emmagatzematge d’informació nova. Com en altres malalties el SNC, altres símptomes suggestius focals inclouen la presència d’afàsia, apràxia, agnòsia, acalcúlia, etc.

Les lesions difuses afecten fonamentalment a la connectivitat entre àrees cerebrals i són responsables de símptomes com els problemes d’atenció i concentració, o la disminució en velocitat de processament de la informació, entre uns altres.

En funció de la gravetat d’aquesta disfunció els TCE solen classificar-se en:

TCE lleus o commoció cerebral: Són els més freqüents i representen per tant el major nombre de traumatismes que es produeixen en el nostre país. En aquest tipus de traumatismes també coneguts com a “commoció cerebral”, no sol existir pèrdua de coneixement o si existeix la seua durada sol estar limitada als minuts posteriors a la contusió. Encara que la majoria de les persones que pateix un traumatisme cranioencefàlic lleu es recuperen de forma completa en els dies o setmanes posteriors al traumatisme, un percentatge relativament elevat d’aquests pacients poden presentar problemes persistents i limitants que constitueixen el que coneixem com a “síndrome postcommocional”. Aquest molest i incapacitant síndrome inclou l’aparició de símptomes físics com la fatiga, maldecaps, problemes de conciliació del somni, sensació de vertigen o marejos; problemes en l’esfera cognitiva, sobretot problemes d’atenció, concentració o memòria; problemes emocionals com la presència d’ansietat o de canvis d’humor; i finalment problemes conductuals com l’aparició d’irritabilitat, apatia o altres canvis en el comportament habitual de la persona que ha patit el traumatisme.

TCE moderat: En aquest tipus de traumatismes, el període de pèrdua de coneixement és major a 30 minuts però no sobrepassa un dia i el període en el qual el pacient que ho pateix té dificultats per a aprendre informació nova (període d’amnèsia posttraumàtica) és inferior a una setmana.

TCE greu: En aquest tipus de traumatismes, el període de pèrdua de coneixement és major a un dia i/o el període en el qual el pacient que ho pateix té dificultats per a aprendre informació nova (període d’amnèsia posttraumàtica) és major d’una setmana.

Escala de Glasgow. Daño Cerebral

EL COST DEL TCE

El cost sanitari global del DCA d’origen traumàtic suposa uns 2,9 bilions d’euros a Europa. En aquest estudi, es realitza una estimació dels costos directes a Espanya per despesa sanitària en els pacients ingressats per TCE, que són de 2.833 euros de mitjana per ingrés, amb una despesa de 987 euros en els pacients amb contusions i de 6.362 euros en els pacients amb DCA greu. Aquests valors se situen en un punt intermedi entre els altres dos països amb els quals es compara: Alemanya, amb una despesa mitjana de 2.529 euros, i Suècia, 3.024. En aquest últim país, s’ha calculat que el cost sanitari mitjà durant el primer any en un pacient que ingressa per TCE és de 4.562 euros. Les úniques dades fiables sobre costos indirectes derivats de la pèrdua de productivitat, utilització de recursos per a atenció a la dependència i altres aspectes publicats fins hui en el nostre país corresponen a un estudi epidemiològic recent realitzat en País Basc i Navarra (maig 2011). D’acord a aquest estudi el cost de cures formals en el cas dels TCE ascendia a 61.4 (milions de €/any) i el de despeses informals a 55.57 (milions de €/any). Les cures informals en aquest estudi es van gravar a 11.591 €/any.