La agrafía se puede definir como una pérdida parcial o total en la capacidad de producir lenguaje escrito, causada por algún tipo de daño cerebral. La habilidad para escribir puede alterarse como consecuencia de defectos lingüísticos (afasias). Aunque otros elementos, no relacionados con el lenguaje mismo, por ejemplo motor y espacial, también participan en la capacidad para escribir.
Escribir supone un conocimiento de los códigos del lenguaje (fonemas, palabras), una habilidad para convertir los fonemas en grafemas, un conocimiento del sistema grafémico (alfabeto), una habilidad para la realización de movimientos finos, y un manejo adecuado del espacio que permita distribuir, juntar y separar las letras.
Existen diferentes tipos de agrafías en función de si tenemos en cuenta la clasificación clásica o la psicolingüística. Si atendemos a la clásica distinguiremos entre:
- Agrafías afásicas
- Agrafías no afásicas
En un post anterior explicamos la agrafía afásica, en un paciente con Afasia de Broca. En éste, queremos centrarnos en las agrafías no afásicas, en especial en las agrafias motoras y en las agrafias visoespaciales.
AGRAFÍAS NO AFÁSICAS
Además de las habilidades lingüísticas, la escritura depende también de un complejo de habilidades motoras y espaciales. Los defectos motores alteran la escritura en cuanto acto motor y los defectos espaciales causan desarreglos en la organización espacial de la escritura.
AGRAFÍAS MOTORAS
Las alteraciones motoras en la escritura pueden aparecer como consecuencia de las lesiones en el sistema nervioso central que comprometa los ganglios basales, el cerebelo y el tracto corticoespinal o como resultado de lesiones que afecten los nervios periféricos y los aspectos mecánicos de los movimientos de la mano.
Las alteraciones de los nervios periféricos pueden deberse a una neuropatía o por atrapamiento nervioso. Las disfunciones pueden ser de motoneurona superior produciendo rigidez espástica, e inferior afectando a la musculatura de la extremidad superior necesaria para escribir. La disfunción extrapiramidal puede manifestarse en hipocinesia, parkinsonismo o en un trastorno hipercinético como se observa en la corea, la atetosis, la ataxia y el temblor. Los movimientos hipercinéticos de los miembros superiores alteran la habilidad para escribir. De los tipos principales de temblor, el postural y el cerebeloso afectan especialmente la habilidad para escribir.
Este tipo de defecto en la escritura se trabaja desde el área de Terapia Ocupacional, donde a través de diferentes abordajes se trabaja para normalizar el tono, la inervación recíproca, el desarrollo de habilidades motoras finas (pinzas estáticas y dinámicas, habilidades intramano) y adaptación del entorno si fuera necesario.
AGRAFÍA PURA
En 1881 Exner propuso la existencia de un centro de la escritura situado en la base de la segunda circunvolución frontal (área de Exner).
Los 2/3 posteriores de la segunda circunvolución frontal. Parte de área 6 creadora de las melodías cinéticas necesarias para la escritura. Tiene como funciones:
- Coordinaciones temporales de movimientos manudigitales
- Coordinar movimientos de mano y dedos
- Imprescindible para escribir correctamente, pues permite guiar ópticamente los movimientos mano digitales mientras escribimos
Desde entonces ha existido gran polémica referente a la existencia de alguna agrafía pura resultante de patología en el área de Exner. Algunos autores niegan la existencia de una agrafía pura. En este caso el único problema es de escritura, ya que los pacientes no presentan síntomas afásicos ni aléxicos.
Según algunos autores las lesiones en las porciones posteriores de la segunda circunvolución frontal izquierda, causan agrafía apráxica.
AGRAFÍA APRÁXICA
La agrafía apráxica se define como la incapacidad para formar normalmente los grafemas, con inversiones y distorsiones. El paciente puede retener la capacidad para deletrear palabras y formar palabras con letras escritas en tarjetas. Los errores en el deletreo y las iteraciones son abundantes. La apraxia es evidente en todas las modalidades: escritura espontánea, por copia y al dictado. Eventualmente el paciente logra escribir frases cortas, pero son evidentes los errores paragráficos. Algunos autores separan dos formas de agrafía apráxica:
- No presencia de afasia y alexia asociadas, pero sí apraxia ideomotora evidente en su mano izquierda y agrafía apráxica en su mano derecha. En este tipo de casos trabajamos desde terapia ocupacional mediante entrenamiento en praxias groseras de miembro superior, a través de alcances, agarres y pinzas. Ritmos para trabajar las secuencias y la planificación motora. Tareas de trazos y grafomotricidad, tanto a nivel grosero en pizarra como en mesa. Paralelamente se pueden utilizar ejercicios de control motor y entrenamiento en encadenamiento sucesivo hacia adelante o hacia atrás con el lápiz. Igualmente la rehabilitación de dicha agrafía, o mejor dicho, apraxia ideomotora, se apoya indirectamente en la terapia cognitiva mediante tareas de imitación de gestos con y sin significado, uso funcional con y sin objeto y descripción de pasos para llevar a cabo una acción.
- Agrafía asociada con otros signos del síndrome parietal, la alexia y ciertas dificultades en la comprensión del lenguaje. Agrafía más relacionada con el área de Logopedia, desde la que se trabaja la conciencia fonológica, la conversión grafema-fonema para la alexia y la conversión fonema-grafema para la escritura. Se enfatiza las tareas de comprensión lectora, y se refuerzan las tareas de grafomotricidad que trabaja específicamente el área de terapia ocupacional.
Sin embargo, la agrafía no depende de la afasia, sino que representa una incapacidad para programar los movimientos requeridos para formar letras y palabras. Muchos autores enfatizan que la agrafía puede observarse sin apraxia ideomotora, siendo en consecuencia agrafía pura. Por esto, la agrafía apráxica se ha equiparado frecuentemente con la agrafía pura.
AGRAFÍA ESPACIAL
La agrafia espacial o visoespacial ha sido considerada como un trastorno no afásico en la escritura, resultante de defectos visoespaciales que alteran la orientación y secuenciación correcta durante la escritura.
La inadecuada utilización de los espacios durante la escritura aparece como una de las características más sobresalientes. Se observa irrespeto a los espacios, escritura superpuesta a lo anteriormente escrito, iteración de rasgos en las letras, y de letras en las palabras. También, pueden encontrarse omisiones de letras y de rasgos, escritura en dirección oblicua, uso del margen izquierdo excesivamente amplio, y su incremento progresivo, lleva a un fenómeno de cascada en la escritura.
Los defectos en la escritura en pacientes con lesiones derechas serían un resultado de:
- Negligencia hemi-espacial izquierda
- Desautomatización y cambios en el tipo de letra, así como agrupamiento de elementos de la escritura
- Defectos espaciales generales, que se manifiestan en la incapacidad para utilizar correctamente los espacios, para conservar la línea horizontal y desorganización del material escrito
- Alguna desautomatización motora y tendencia a la perseveración
Este tipo de déficit en la escritura se trabaja conjuntamente desde el área de Logopedia y el área de Terapia Cognitiva. Desde ésta última se trabaja a nivel visoespacial con copia de figuras abstractas, ejercicios de localización espacial y en común con Logopedia, se usan técnicas como marcar los renglones con colores llamativos, señalar el principio y el final de las líneas, incluso enumerar dichos renglones para que el paciente no se pierda en el espacio.
Desde el área de Logopedia hacemos hincapié en tareas de conciencia fonológica, deletreo, corrección y autocorrección de errores en la selección de grafemas, de las perseveraciones de letras y de los rasgos de dichas letras.
La agrafía espacial suele ir acompañada de alexia espacial, por lo que el trabajo desde logopedia abarca ambos procesos, la lectura y la escritura, reforzándose uno y otro respectivamente.
HEMINEGLIGENCIA Y CASCADA EN LA ESCRITURA. LESIÓN FRONTOTEMPORAL DERECHA
AGRAFÍA VISOESPACIAL CON DÉFICIT MOTOR AÑADIDO. LESIÓN FRONTOPARIETAL Y TEMPORAL DERECHA
Área de Logopedia del Instituto de Rehabilitación Neurológica del Hospital Vithas VITHAS Sevilla – Aljarafe.
BIBLIOGRAFÍA
- Ardila, A., (2006). Las Afasias. Department of Communication Sciences and Disorders Florida International University. Miami, Florida, EEUU
- Ardila, A. Neuropsicología del lenguaje. P. 114-119
- Sánchez Cortés, Norma A. Estudio de la agrafía. Clasificación de las alteraciones de la escritura y su rehabilitación. AN ORL MEX Vol. 51, No 1, 2006
